Opwekking 2024

Algemene gegevens deelnemer

Naam

Geboortedatum

Leeftijd (vanaf 4 jaar)

Gegevens aanmelder

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiele telefoonnummer

(Bereikbaar tijdens Opwekking!)

Relatie tot deelnemer

E-mailadres

Gebruik beeldmateriaal

Tijdens de conferentie zullen er in de Bijzondere Mensen Tent foto’s en mogelijk filmopnames gemaakt worden. Dit beeldmateriaal zal Profila Zorggroep gebruiken voor publicaties. Mocht u daar bezwaar tegen hebben, dan respecteren we dat en kunt u dit hieronder aangeven.

Ik heb bezwaar voor het gebruik van beeldmateriaal waar de deelnemer herkenbaar op staat voor publicaties.

Programma Opwekking

Welke dagdelen is de deelnemer aanwezig?

Zaterdagochtend

Zaterdagmiddag

Zondagochtend

Maandagochtend

Maandagmiddag

Profila Zorg wil tieners die mee doen aan het programma in de Bijzondere Mensen Tent ook de gelegenheid geven om op zaterdag avond en/of zondag avond naar het tienerprogramma van Opwekking te gaan (Teenzone). Dit zal een groep van maximaal 10 tieners zijn, die onder begeleiding van vrijwilligers daar naartoe zullen gaan. Dit is alleen bedoeld voor tieners in de leeftijd van 12 tot 18 jaar.

Zaterdagavond

Zondagavond

Zorgbehoefte

Wat is de problematiek van de deelnemer?

Wat is (ongeveer) het intelligentieniveau van de deelnemer?

Kan de deelnemer functioneren in een groep van 7 personen en twee begeleiders? (Indien het antwoord ‘nee’ is, welke begeleiding is nodig?)

Heeft de deelnemer tijdens het programma medische of lichamelijke verzorging nodig? (Zo ja, dan is deelname alleen mogelijk samen met een eigen ouder/verzorger. Wij bieden geen medische of lichamelijke zorg).

Heeft de deelnemer een dieet of allergie?

Wat zijn aandachtspunten in de begeleiding?

Wordt de deelnemer opgehaald na het programma?

Ja, wij zorgen dat de deelnemer wordt gebracht en wordt opgehaald.

Nee, de deelnemer komt zelfstandig naar het programma en gaat zelfstandig weer naar huis of kampeerplaats.

Optioneel: ik wil een PGB-overeenkomst aangaan met Profila Zorggroep.

Zo kunnen zij de kosten voor de begeleiding in rekening brengen.